しろやま歯科院長の大久保です。
東海地方は先週梅雨入りとなり、じめじめした気候が続く毎日となりましたが、みなさまいかがお過ごしでしょうか？
本日は今年の２月２７日に院内で発生したプラズマ滅菌機の火災についての続報をさせた頂きます。前回の報告からだいぶ時間があいてしまい、申し訳ありません。販売社、製造社の方で当該機器の念入りな検査が行われ、先日、その結果報告を受けましたので、みなさまにもお伝えしたいと思います。
以下は報告書からの抜粋
ーーー滅菌運転を行う際に、電力を増幅させるHVT(High Voltage Transformer)と呼ばれる部品に異常があることが判明いたしました。HVTの既定の出力は120W以下ですが、回収いたしました滅菌装置のHVTは190W以上の出力が確認されました。高出力の不良HVTを取り付けた検証用の装置を用意し、出火の再現性評価を行ったところ、3,000回を超えて運転を続けているとプラズマを発生するDBDプラズマユニット内の部品の一部が熱によって溶解し、内部の電極部分が露出してしまい、そこで発生したアークのスパークから発火が起こることが判明いたしました。このスパークからの発火が外部ケースに引火して、このたびの出荷につながったものと思われます。ーーー
機械の構造などは難しく、すべてを理解するのは困難ですが、調査の結果として原因が判明したことは大きな進展だと思います。同社の対策として、出荷済のHVTはすべて点検し、不良品は回収交換、また新規出荷のものは使用するHVTの管理強化を行うとのことです。さらに、今回のようにDBDプラズマユニットが既定以上の高出力になった場合でも、熱により部品が溶解しないように不燃性の仕様に変更するとのことです。現在、当院に設置してあるプラズマ滅菌機についてはHVTの管理はなされており、近いうちにDBDプラズマユニットの仕様変更も行われる予定です。
患者様にご心配、ご迷惑をおかけしましたことを、改めてお詫び申し上げます。業者にも、このような事態の再発がないように他の機器を含めて万全の対策を要請するとともに、院内においても、日常的な機器の点検に加え、不測の事態に備えた避難訓練などを進めていく所存です。
今後ともよろしくお願いいたします。 令和６年６月２４日 しろやま歯科 院長 大久保拓馬